DATOS PERSONALES CONFIDENCIALES
Este es un cuestionario confidencial que nos ayuda a determinar el mejor plan de salud holística para ti. Rellénalo lo más completo posible.

Tu nombre:

Dirección:

Tu correo electrónico:

Edad:

Fecha de nacimiento:

Lugar de residencia:

Estado civil

Peso

¿Quisieras que fuera distinto? Y si es así, ¿qué quisieras?

¿Hijos?:

Ocupación:

Pasatiempos y actividades:

¿Cuáles son los problemas de salud que deseas sanar? ¿Qué crees que está causando estos problemas?:

¿Estás realizando en algún tratamiento (convencional o alternativo) relacionado con algún problema o problema de salud? Si es así, por favor descríbelo:

¿En qué momento te sentiste mejor?:

¿Duermes bien? ¿Cuántas horas?:

¿Tienes problemas digestivos? Por favor explica:

¿Experimentas molestias (dolor, gases, hinchazón, ardor de estómago después de comer?:

¿Tus ciclos menstruales soon regulares (de 28-33 días)?

¿Sientes dolor o malestar durante su ciclo? ¿Si es así cuando? antes o durante

¿Experimentas PMS?, si es así, describe tus síntomas:

Describe tu estilo de vida:

¿Haces ejercicio?

¿Cómo es tu rutina al despertar? Describe con detalle

¿Cómo es tu rutina antes de dormir? Describe con detalle

Cuéntame más sobre tus pasiones:

Cuéntame sobre cómo te sientes emocionalmente:

¿Hay algo que te preocupe o te mantenga despierta?

¿Tu familia y/o amigos apoyan tu deseo de mejorar tus estilo de vida y crear hábitos nuevos?:

¿Has intentado solucionar tus preocupaciones de salud en el pasado? Si es así, ¿qué sucedió?

¿Te sientes lista para realizar los cambios necesarios para lograr tus objetivos de salud (física y emocional) ?

¿Qué haces para reducir el estrés en tu vida o para contrarrestar el efecto del estrés en tu vida?

Por favor cuéntame sobre algunos eventos significativos en tu vida que sientan hayan marcado una diferencia en tu salud.

¿Cómo es tu diálogo interno? ¿Tiendes a ser amable contigo misma o tiendes a ser más negativa?

¿Cuáles son tus creencias acerca de tu habilidad para transformar tu cuerpo?

¿Qué aspectos de tu vida te restan salud?

¿Qué patrones repetitivos has notado que aparecen una y otra vez en torno a tu salud?

Historial Nutricional:

¿Sigues alguna alimentación especial?:

¿Estás contenta con tu alimentación?

¿Cómo es tu comida estos días? (escribe dos ejemplos)
[textarea* "Desayuno, Comida,Cena, Snacks"]

¿Cuánta agua tomas al día?

¿Tomas bebidas con cafeína? Si es así, cuales, cuánto y con qué frecuencia?

¿Tomas bebidas alcohólicas? Si es así, cuales, cuánto y con qué frecuencia?

¿Alergias/intolerancias a algún alimento?

Además de salud, ¿en qué otra cosa te gustaría trabajar juntas?

¿Cómo calificarías tu nivel de estrés actual? Califica en una escala del 1 al 5, siendo 1 "bajo/sin estrés" y 5 "muy estresado".
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¿Crees en algo superior? (Universo, Dios, Ser superior, Ángeles)
sinotal vez

Muchas gracias por completar el cuestionario inicial. Estoy muy emocionada porque comiences a revitalizar tu cuerpo, mente y espíritu.
Por favor firma y acepta a la casilla de consentimiento.

Entiendo que este formulario recopila mi información personal y estoy de acuerdo con el siguiente acuerdo de consentimiento